Doenças do Córtex Suprarrenal (adrenal)

Andre Agnoletto
Doenças do Córtex Suprarrenal (adrenal)
  • Eixo Hipotálamo -> CRH -> Hipófise -> ACTH -> Suprarrenal -> Cortisol + Androngênios
  • Adrenal -> córtex produz Aldosterona (não é mesmo eixo) – regulado pelo sistema RAA.
  • Cortisol -> glicocorticóide endógeno
  • Androgenios -> sem importância para sexo masculino (importante no sexo feminino e crianças masculino)
  • Modulação eixo = cortisol -> Feedback negativo hipotálamo e hipófise
  • Adenoma cortex adrenal -> aumento cortisol com queda ACTH ~ Graves na tireóide
  • Tuberculose córtex adrenal -> queda cortisol com aumento ACTH ~ Hashimoto
  • Cortisol (Efeitos fisiológicos)
    • Carboidratos
      • aumento glicose sangüíneo
      • cortisol é hormônio contra-insulínico, porém ocorre aumento insulina com aumento glicose
      • hiperinsulinismo de cushing -> aumento cortisol = aumento glicemia
      • insuficiência adrenal -> hipoglicemia -> queda insulina
    • Proteínas
      • contra-insulínico = catabólico (quebra)
      • Cushing = fraqueza muscular proximal
    • Gorduras
      • catabólico (quebra)
      • glicerol para gliconeogênese
      • Cushing não emagrece pela sobreposição do hiperinsulinismo -> anabólico (obesidade de tronco)
    • Ação permissiva às catecolaminas -> cortisol aumenta número de receptores adrenérgicos -> insuficiência adrenal -> hipotensão postural
  • Androgenios (DHEA, S-DHEA e androstenediona)
    • Homem: pouca importância
    • Mulher: caracteres sexuais secundários
  • Aldosterona -> SABER -> reabsorção Na e H2O, troca por K e H *
    • desidratação é principal mecanismo de ativação RAA
    • aumento Potássio também ativa RAA
    • função: regulação volemia e regulação K
  • Síndrome de Cushing -> aumento glicocorticóides que gera síndrome clínica = hipercorticolismo
    • 1 – causa exógena -> mais comum -> iatrogênica ou exógena -> uso de corticóide por outro motivo (colagenoses)
    • 2 – causas endógenas -> doença que causa aumento cortisol
      • ACTH dependentes -> aumento ACTH -> hiperplasia suprarrenal bilateral
        • Doença de cushing (adenoma de hipófise)
        • Síndrome ACTH ectópico (longe da hipófise) -> oat cell (pulmão)
      • ACTH independentes (ACTH dominuido)
        • Adenoma Suprarrenal
        • Carcinoma Suprarrenal
  • Doença de Cushing -> 68% casos das endógenas
    • adenoma de hipófise = corticotropinoma
    • 3x mais comum em mulheres (20-30 anos)
    • microadenomas <= 10mm é mais comum
      • não causa queixa visual (campo visual)
      • 20% não aparece na ressonância
  • Síndrome ACTH ectópico
    • Tumor pulmão (oat cell) é principal
    • Carcinoma medula de tireóide, adenoma brônquico
  • Carcinoma Suprarrenal
    • TC abdomem geralmente > 6cm
    • Aumento androgenos -> Síndrome hiperandrogênica -> importante sexo feminino e crianças masculino (puberdade precoce)
    • Sinais virilização na mulher
    • aumento 17KS urinário e S-DHEA plasmático
  • Adenoma Suprarrenal
    • geralmente diâmetro < 3cm no TC abdomem
    • só produz síndrome de cushing
    • entre 3-6cm -> 94% adenoma e 6% carcinoma
  • Manifestações clínicas da Síndrome de Cushing
    • estrias violácias (geralmente >1cm de espessura)
    • obesidade centrípeta (hiperinsulinismo)
    • Gibosidade (gordura interescapular)
    • face de lua cheia
    • fraqueza muscular proximal (quebra proteica pelo cortisol)
    • intolerância glicose
    • Hirsutismo (mulher)
    • osteoporose **
    • hiperpigmentação da pele *** -> ACTH está ligado à uma molécula que aumenta produção melanina, quando a causa do cushing é ACTH dependente ocorre aumento pigmentação da pele ou bronzeamento facil (aumento ACTH = hiperpigmentação pele e mucosas)
  • Algoritmo Síndrome de Cushing ****
    • 1º triagem -> Dexametasona às 23-24h (1mg V.O.) -> Inibe Hipotálamo e Hipófise -> Dosagem cortisol às 8h da manhã -> normal é encontrar cortisol suprimido -> cortisol <1,8
      • porque dexametasona? interfere no cortisol, prednisona não interfere
      • Síndrome de Cushing -> não suprime cortisol com 1mg dexa
      • cortisol >1,8 -> triagem positiva
      • valor referência cortisol -> 5-25
    • 2º Confirmação diagnóstica -> Dosar cortisol urinário (> 50Mg/24h) ou cortisol salivar noturno aumentado -> confirma diagnóstico Síndrome de Cushing (não é Doença de Cushing ainda)
    • 3º dosagem ACTH -> causas ACTH dependentes e ACTH independentes
      • ACTH independentes (ACTH <5pg/mL ou indetectável) -> adenoma ou carcinoma suprarrenal
        • próximo passo -> TC abdomem, 17KS urinário, SDHEA plasmático (17KS é diferente do cortisol urinário)
      • ACTH dependentes (ACTH aumentado >20pg/mL) -> Doença de Cushing (adenohipófise) ou ectópica (oat cell) -> Fazer Teste Liddle 2 + RM
        • Teste Liddle 2 -> teste de supressão -> 2mg dexametasona 6/6h por 2 dias -> dosar cortisol plasmático no 3º dia -> Doença de Cushing sempre suprime cortisol plasmático
        • RM sela túrcica -> micro X macro (conduta)
        • Supressão cortisol + RM positivo -> Diagnóstico de Doença de Cushing
        • Supressão + RM negativa -> 20% microadenoma não são visualizados -> Diagnóstico é Doença cushing (pela supressão cortisol) -> saber o lado para procedimento -> coleta de material do seio petroso inferior (cateterismo) -> o lado que tiver mais ACTH é o lado com microadenoma
        • Não supressão + RM negativa -> ACTH ectópico -> Tc tórax (oat cell)
        • Liddle 2 positivo -> doença de cushing
        • Liddle 2 negativo -> ectópico
  • Tratamento Síndrome de Cushing
    • Doença de Cushing -> neurocirurgião
      • preparo pré-operatório -> cetoconazol
      • consegue identificar adenoma -> adenomectomia transesfenoidal
      • Microadenoma -> não viasualizado -> hemi-hipofisectomia (RM negativa) -> saber o lado por punção seio petroso
      • Radioterapia -> recidivas
    • ACTH ectópico -> oat cell
      • controlar hipercortizolismo com cetoconazol -> se não melhorar se faz retirada das duas adrenais (adrenalectomia bilateral)
      • tratamento Oat Cell -> QT e RT -> pouca chance de cura
    • Tumores Suprarrenais
      • adenoma -> adrenalectomia videolaparoscópica
      • Carcinoma -> ressecção em bloco (laparotomia) -> Adrenal + Rim + Linfonodos
        • péssimo prognóstico se metástase à distância (ex. fígado) -> não operar -> controle com Mitotano (pacientes terminais)
  • Saber: Hipercortizolismo é sinônimo de Síndrome de cushing -> ACTH é o próximo passo se já foi confirmado hipercortizolismo
  • TC de abdomem e RM de sela túrcica -> seguir algoritmo sempre
Insuficiência Suprarrenal – Pensar na adrenal como se fosse a Tireóide (T4livre e TSH)
  • Diferenciar causas primárias e causas secundárias
  • Primária -> problema na suprarrenal -> destruição glândula (TB) ou bloqueio enzimático (adrenalite autoimune)
  • Secundária -> causa hipofisária -> ACTH baixo
  • Primário -> ACTH alto -> Doença de Addison (SABER) -> Sinônimo de primária
    • 1 – destruição anatômica da glândula
      • A – idiopática (autoimune, adrenoleucodistrofia [óleo de Lourenzo]) –> mais comum (+importante)
      • B – Infecção: TB, Fungos (AIDS)
      • C – Hemorragia Bilateral (Síndrome de Waterhouse Friedericsein; anticoagulante [varfarina])
    • 2 – Falência produção hormonal (pediatria)
      • Hiperplasia suprarrenal congênita
  • Secundária -> ACTH baixo
    • Paciente uso de corticóide crônico -> ACTH inibido cronicamente -> atrofia suprarrenal -> síndrome de cushing exógena (iatrogênica) -> se suspender corticóide endógeno abruptamente -> insuficiência adrenal
    • Mesmo suspendendo adequadamente pode ter insuficiência adrenal em situação de estresse (cirurgia, infecção)
    • 1 – Iatrogênico
      • A – suspensão abrupta da dose de glicocorticóide nos paciente em terapia crônica
    • 2 – Hipopituitarismo (insuficiência hipofisária) -> Síndrome de Sheehan (sangramente parto)
  • Saber -> amenorréia com ondas de calor -> sempre pensar em falência ovariana
  • Insuficiência adrenal primária autoimune (adrenalite Autoimune)
    • cursa com Síndrome Poliglandular autoimune tipo II (adulto):
      • HLA DR3 e DR4
      • DM tipo 1
      • insuficiência adrenal
      • tiroidite hashimoto
      • falência ovariana precoce (ooferite autoimune)
  • Clínica da Insuficiência Adrenal primária
    • Deficiência cortisol
      • astenia (fraqueza) progressiva
      • emagrecimento (anorexia)
      • hipotensão postural
      • hipoglicemia* mais significativa matinal * SABER
      • eosinofilia* SABER
      • anemia* SABER
    • Deficiência de Aldosterona
      • desidratação
      • queda Na* SABER
      • aumento K* SABER
      • acidose metabólica* SABER
    • Deficiência de Androgenios -> mais importante em mulheres (homem produz no testículo)
      • redução pilificação e libido
    • ACTH elevado -> hiperpigmentação -> bronzeamento fácil
      • pregas cutâneas
      • escurecimento de mucosa é irregular (lábios)
  • Algoritmo diagnóstico
    • cortisol às 8:00h <3-5micrograma/dL -> diagnóstico de insuficiência adrenal
    • Cortisol às 8:00h > 18-20 -> descartar insuficiência adrenal
      • pode não ter reserva de cortisol
      • fazer teste com ACTH exógeno (teste cotrosina) -> dosar cortisol plamático 60 minutos após ATCH exógeno -> resposta subnormal <18micrograma/dL -> insuficiência adrenal
    • Insuficiência é primária ou secundária?
      • dosar ACTH plasmático
      • ACTH alto -> primária
        • solicitar anticorpos anti córtex adrenal
      • ACTH baixo -> secundária
        • não responde com ACTH exógeno pois há atrofia adrenal
  • Tratamento insuficiência adrenal primária
    • hidrocortizona oral (+ glicocorticóide) -> 20-30mg/dia ou prednisona 7,5mg/dia
    • fludocortizona (+ mineralocorticóide) 0,05-0,1mg/dia com ingesta liberal de Na (3-4g/dia)
    • DHEA -> 25-50mg/dia (para mulheres pois não tem testículo)
    • Se estresse cirúrgico -> deve usar bracelete dizendo que tem insuficiência adrenal
      • repor hidrocortizona EV -> glico e mineralo, não precisa fludocrotizona
    • Crise Addisoniana
      • paciente vítima de trauma ou infecção e uso crônico prednisona -> sem reserva adrenal
      • sintomas: vômitos, dor abdominal, hiperexia, hipotensão com choque refratário
      • LABS: glicose baixa, Na baixo, aumento K, acidose
        • uréia e creatinina elevados
        • leucograma -> se apresentar infecção desaparece eosinofilia, apresenta neutrofilia com desvio esquerda
      • Tratamento -> hidrocortisona EV bolus 100mg + 10mg/hora + SF 0,9% (1-3L/h) + glicose 10%
  • Questões:
    • lúpus, facies cushingoide, infecção, Na 128, K 5,8, hipotensão postural -> insuficiencia adrenal por uso cronico de corticoide, quando sofre trauma (infecção) entra em crise addisoniana -> conduta imediata -> hidrocortisona EV
    • Bócio, hiperpigmentação cutânea, amenorréia com ondas de calor -> ooferite autoimune com menopausa precoce -> síndrome poliglandular tipo II
    • Fraqueza + escurecimento da pele -> doença de addison -> queda NA, aumento K, queda glicose, acidose (queda pH)
    • Fraqueza progressiva com astenia -> hiperpigmentação da pele e mucosa (ACTH alto), febre, náusea e vômitos
    • ACTH elevado = primária = hiperpigmentação pele
    • Vômitos = hipocalemia (pegadinha)
    • Tuberculose + queda glicose + queda Na + aumento K -> corticóide + SF 0,9% EV
  • Resumo:
    • qual parâmetro que separa dois grandes grupos de Síndrome de cushing -> ACTH
    • qual doença mais comum S. cushing endógena -> doença de Cushing = adenoma de hipófise = corticotropinoma
    • qual principal determinante de obesidade centrípeta -> hiperinsulinismo (SABER)
    • diagnóstico S. cushing -> cortisol urinário ou salivar noturno
    • após confirmação Síndrom de Cushing -> ACTH
    • não suprime cortisol com Liddle 2 -> síndrome ACTH ectópico -> Oat Cell
    • na insuficiência adrenal primária a zona glomerulosa produtora de aldosterona está destruída? SIM
    • quais principais condições que compõe a síndrome poliglandular autoimune do adulto (tipo II): adrenalite autoimune, hashimoto, ooferite autimune com menopausa precoce e DM tipo 1
    • alterações laboratoriais da insuficiência adrenal -> hipoglicemia, queda NA, aumento K, acidose metabólica, anemia, eosinofilia (sem corticóide = alergia)
    • insuficiência aguda precipitada por infecção pode não haver eosinofilia

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