Resumo: Hemorragia Digestiva Alta e Baixa

RESUMO: HEMORRAGIA DIGESTIVA

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Fig. 1 – Classificação de Forrest para sangramento em úlceras pépticas.

GENERALIDADES

• Estabilização clínica
  • Nas primeiras 48h: avaliar diurese, não usar Ht.
• Descobrir fonte e tratar
  • Alta ou baixa: ligamento de Treitz (anatômico).
  • HD alta (80%, mais grave):
    • Clínica: hematêmese / melena.
      • 10 a 20% das hematoquezias são de origem alta.
    • Sonda nasogástrica: sangue.
    • Exame: EDA em 24h.
  • HD baixa (20%, menos grave):
    • Clínica: hematoquezia / enterorragia.
    • Sonda nasogástrica: liquido bilioso sem sangue.
    • Exame: colonoscopia.
• Prevenir novos sangramentos
  • Medicação
  • Endoscopia
  • Cirurgia

• CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
  • Classe I: risco muito alto.
    • A: arterial.
    • B: babando.
  • Classe II:
    • A: vaso visível – risco alto.
    • B: coágulo – risco médio.
    • C: hematina – risco baixo.
  • Classe III: base clara, risco baixo.
• TERAPIA CLÍNICA E ENDOSCÓPICA 
  • IBP / suspensão de AINE / trata-se H. pylori.
  • I-IIA/B: IBP IV + endoscopia (química / térmica / mecânica).
  • IIC-III-IV: apenas farmacológico.
• TERAPIA CIRÚRGICA 
  • Indicações:
    • Falha endoscópica: 02 tentativas.
    • Choque refratário > 6U de sangue, hemorragia recorrente.
    • Hemorragia continua > 3U/dia
  • Cirurgia:
    • Pilorotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular + piloroplastia de Heineke-Mikulicz

• Pressão portal > 12 mmHg
• Reprodução cautelosa de volume
• Drogas: terlipressina, octreotide.
• EDA: ligadura elástica ou escleroterapia.
• Profilaxia: betabloqueador + ligadura + ATB por 07 dias.

• Vômitos vigorosos causam lacerações na junção esofagogástrica.
• 90% são AUTOLIMITADOS.

• Sangramento proveniente da via biliar,
• Causas: trauma, cirurgia de via biliar, colangite.
• Tríade de Sandblom: hemorragia + dor em hipocôndrio direito + icterícia.
• Exame: arteriografia.

• Estômago em melancia
• Mulher, cirrótico.
• Clínica: anemia ferropriva, perda paulatina de sangue. Tratamento: ferro.
• Lesão de Dieulafoy: artéria dilatada na submucosa do estômago, pode sangrar em jato, mais comum em HOMENS. Tratamento: EDA.

• Hematoquezia = HD baixa PROVÁVEL (10-20% origem alta)
• Excluir doença anorretal em jovens, sem fatores de risco.
• Excluir HD alta.
• Causas:
  • Divertículo: Meckel em crianças e adolescentes.
  • Displasia: principal causa de sangramento oculto (delgado).
  • Câncer
• Exame: colonoscopia diagnóstica ou cintilografia com hemáceas marcadas.
• Tratamento: colonoscopia terapêutica ou arteriografia.
  • Refratário = colectomia total / subtotal.

• Avaliação da região anal: posição de Sims, genupeitoral e litotomia modificada.
• Retossigmoidoscopia e anuscopia.
• Causas:
  • Hemorroidas:
    • Clínica: sangramento INDOLOR e prurido.
    • Internas: acima da linha pectínea.
      • Grau 1: sem prolapso
        • Dieta e higiene local
      • Grau 2: redução espontânea.
        • Ligadura elástica
        • Escleroterapia / fotocoagulação
      • Grau 3: redução digital.
        • Idem Grau 2.
      • Grau 4: sem redução.
        • Hemorroidectomia.
    • Externas: abaixo da linha pectínea.
      • Dieta e higiene local
      • Excisão se trombose < 72h
  • Fissura anal:
    • Clínica: sangramento DOLOROSO à evacuação.
      • Local das fissuras: linha média posterior. Fora da linha média, tem causa secundaria (Doença de Crohn).
    • Agudas:
      • Dieta / higiene / analgesia / corticoide.
    • Crônicas (>3-6 sem):
      • Fissura -> hipertonia -> menor vascularização -> fissura
      • Relaxante esfincteriano: nitrato, bloqueador do canal de cálcio.
      • Esfincterotomia interna lateral em casos refratários.
  • Abscesso:
    • Clínica: dor perianal + febre.
    • Complicação de pacientes idosos, diabéticos, imunodeprimidos => pode complicar.
    • Avaliação de urgência e drenagem de urgência.
    • Complicação: fistula anal (+ comum interesfinctérica).
    • Regra de Goodsall-Salmon:
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