Resumo: Amenorreia e Infertilidade

AMENORREIA E INFERTILIDADE

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Fig. 1 – Comparação entre genitália interna normal e a genitália interna da Síndrome de Rokitansky.

• PRIMÁRIA
  • 16 anos com sinais de puberdade.
  • 14 anos sem sinais de puberdade.
• SECUNDÁRIA 
  • Três ciclos ou seis meses sem menstruação.

• INVESTIGAÇÃO
  • 1) Beta-HCG para excluir gestação.
  • 2) TSH e prolactina.
    • Hipotireoidismo
      • Pode causar aumento de prolactina.
    • Hiperprolactinemia
      • Adenomas
        • Solicitar RNM de sela túrcica.
        • Tratamento: cabergolina, bromocriptina.
      • Medicamentosa
        • Metoclopramida.
        • Ranitidina.
        • Neurolépticos.
        • Triciclos.
        • ACO.
      • Outras
        • Gestação,
        • Lactação.
        • Estímulo local.
        • Lesão torácica.
        • Insuficiência renal.
  • 3) Teste da Progesterona
    • Realização
      • Avalia os níveis de estrogênio e trato de saída.
      • Demedrox® 10 mg por 5-10 dias.
    • Houve sangramento
      • Anovulação.
      • Pesquisar causas de ciclos anovulatórios.
    • Não houve sangramento
      • Pode ser deficiência de estrogênio ou problema anatômico.
      • Lesão de endométrio? Asherman? Obstrução ao fluxo?
  • 4) Teste do Estrogênio + Progesterona
    • Realização
      • Avalia endométrio e trato de saída.
      • Estrogênio + Progesterona por 21 dias e depois parada súbita.
    • Houve sangramento
      • Estão excluídas as causas uterovaginais.
      • Ausência de estrogênio por problema ovariano, hipofisário (FSH) ou hipotalâmico (GnRH).
    • Não houve sangramento
      • Confirmado alteração uterovaginal.
      • Solicitar imagem: ultrassonografia, histeroscopia.
  • 5) Dosagem de FSH
    • Alto (> 20)
      • Falência ovariana.
      • Hipogonadismo hipergonadotrófico.
    • Normal ou baixo (< 5)
      • Causa hipofisária ou hipotalâmica.
  • 6) Teste do GnRH
    • Realização
      • Administrar GnRH.
    • Se houver aumento do FSH e do LH
      • Confirma causa hipotalâmica.
    • Se não houver aumento
      • Confirma causa hipofisária.

• INVESTIGAÇÃO
  • Exame físico
    • Estigmas de Turner.
    • Ausência total de pilificação (Morris).
    • Hímen imperfurado.
  • Caracteres sexuais secundários presentes?
    • SIM
      • Causa só pode ser anatômica, pois eixo hormonal está íntegro!
      • Confirmada causa uterovaginal.
    • NÃO
      • Dosar FSH: se alto, suspeita-se de disgenesia gonadal = solicitar cariótipo. Se baixo, proceder ao teste do GnRH para diferenciar causa hipofisária de hipotalâmica.
• DOENÇAS ESPECÍFICAS / DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
  • Hipotalâmicas
    • Craniofaringiomas.
    • Síndrome de Kallman: anosmia, cegueira para cores e amenorréia primária.
    • Exercício físico intenso e atletas de alto rendimento.
    • Estresse emocional.
    • Anorexia.
  • Hipofisárias
    • Prolactinoma.
    • Síndrome de Sheehan (apoplexia hipofisária pós-parto): qualquer hemorragia puerperal importante pode causar.
  • Ovarianas
    • Falência ovariana precoce: abaixo dos 40 anos, sintomas de climatério e hipoestrogenismo.
    • Síndrome de Savage: resistência a gonadotrofinas (foliculos não respondem).
    • Diferenciação apenas por biópsia, mas não é realizada na pratica.
    • Disgenesia gonadal
      • Principal causa em paciente com infantilismo sexual.
      • Síndrome de Turner é a mais comum.
      • Disgenesia com cromossoma Y => retirar gônada.
      • Síndrome de Swyer: 46,XY – testículos fibrosados em vez de ovários. Fenótipo feminino completo com genótipo masculino.
  • Uterovaginais
    • Malformações Müllerianas
      • Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: vagina curta, colo e útero ausentes.
    • Síndrome de Asherman
      • Lesão endometrial com sinéquias uterinas,
      • Tratamento com lies de aderências por histeroscopia.
    • Hiperplasia adrenal congênita
      • Genitália ambígua na mulher.
      • Pseudo-hermafroditismo feminino.
      • Mais comum: deficiência de 21-hidroxilase.