Pneumo – Asma (reversível) e DPOC (irreversível)

Conceitos DPOC e Asma

expiração possui tempo maior que inspiração
- Via aerea inferior abre na inspiração (pressão negativa na cavidade torácica)
- Via aerea inferior fecha na expiração (pressão positiva na cavidade torácica)
Via aérea inferior está alterada na DPOC e Asma
- Inflamação, secreção bronquica ou compressão bronquica pelos alvéolos dilatados – piora saída de ar – manifestações estão mais relacionado à expiração
Distúrbio inspiratório – distúrbio restritivo
Distúrbio expiratório – distúrbio obstrutivo
Não há sinal clínico específico confiável para diferenciar distúrbio obstrutivo de restritivo -> Classificação é feita pela Espirometria
Espirometria – conceitos
- Capacidade Vital
- - Volume corrente
  - Volume inspiratório reserva
- Volume residual (nunca é usado, serve para não colapsar o pulmão)
- Volume expiratório de reserva – usado com esforço expiratório
- Capacidade Pulmonar total
- - Capacidade Inspiratória
  - Capacidade residual funcional
- Espirometria avalia a expiração
- Distúrbio Restritivo – todos os parâmetro estão baixos – não entra ar
- Distúrbio Obstrutivo – não sai ar – volumes residuais ficam altos
- no 1º segundo de expiração forçada sai 80% do ar dos pulmões
- VEF1 (volume expiratório forçado no 1º segundo)
- Capacidade Vital Forçada (quantidade total de ar que sai do pulmão após uma inspiração profunda e seguinda de expiração forçada)
Pico de Fluxo Expiratório (PFE) – Peak Flow – pico de expiração máxima – quantifica severidade
- > 80 % previsto – asma leve
- 60 – 80 % previsto – asma moderada
- < 60 % previsto – asma grave
Distúrbio Obstrutivo – VEF1 baixa muito / CVF baixa pouco – relação VEF1/CVF baixa
Distrúrbio Restritivo – VEF1 baixa pouco / CVF baixa pouco ou muito – relação VEF1/CVF normal ou alto
Índice de Tiffenau (VEF1/CVF) < 70% = DPOC
Distúrbio Misto – relação VEF1/CVF (Índice de Tiffenau) < 70% com CVF muito reduzido

Asma Brônquica

Bimodal
- 5-10a (75% casos) – Alérgica
- 50-70a – Não alérgica
Doença Inflamatória Crônica (mesmo não estando em crise o pulmão está inflamado)
Resposta exagerada a estimulos alergenos (via aerea hiperreativa)
- Vias aereas inferiores hiperresponsivas
- Eosinofilia e Basofilia – não faz fibrose – obstrução reversível (edema, muco, vasos, etc) – cronificação não tratado modifica arquitetura
- Não relacionada com linfocitos/neutrofilos/macrofagos (DPOC) – destrói pulmão (fibrose) – irreversível
Clínica da Asma
- Tosse (secreção na via aerea)
- Dispnéia (dificuldade expiratória)
- Sibilos
- - 1º expiratórios
  - 2º expiratórios e inspiratórios
  - 3º Não tem sibilos (mais grave) – musculatura acessória – volta a ter sibilos quando tratato com B2 agonista
- Aperto no peito
Diagnóstico
- Criança o diagnóstico é clínico
- Saber que é reversível faz parte do diagnóstico!
- Espirometria com prova broncodilatadora – está obstruído e reverte
- - 1º sem broncodilatador
  - - VEF1/CVF < 75 % (sem broncodilatador)
  - 2º B2 agonista de curta duração
  - - Aumento VEF1 >= 200mL E aumento Índice Tiffenau (VEF1/CVF) >= 7%
    - deve ter aumento >= 200mL e aumento do Índice >= 7%
    - reverte a obstrução = diagnóstico de asma
- Espirometria com broncoprovocação
- - Histamina, metacolina – baixas doses em asmaticos já serve para piorar a função, pois está cronicamente inflamado
  - diminuição > 20% VEF1 = Diagnóstico
- Peak Flow
- - Variação > 20% em 2-3 semanas ou melhora 15% com uso de broncodilatador ou corticóide em 2 semanas
Tratamento de escolha – diminuir inflamação – corticóide inalatório – padrão-ouro para tratamento
Tratar todos os pacientes com corticóide? Mesmo os que só tem uma crise por mês ou a cada 6 meses? Por isso o estadiamento
Classificação da Asma ~90% questões de asma
Classificação antiga

Nova Classificação
- Asma Leve – baixas doses de medicação – etapa 2
- Asma Moderada – doses intermediaria de medicação – etapa 3
- Asma Grava – altas doses de medicação – etapa 4 e 5
- Asma Controlada
- - nenhum parametro ou <= 2 X sintomas diurnos ou <= 2 X uso de medicação SOS por semana
- Asma Parcialmente Controlada
- - 1 ou dois parametros (sendo sintomas diurnos e medicação SOS >= 3 /semana)
- Asma não controlada
- - 3 ou mais dos parametros
- Parametros (SABER) de controle atual (na consulta):
- - Sintomas diurnos (2/semana)
  - Limitações de atividades
  - Sintomas e ou despertares noturnos
  - Necessidade de medicação SOS (2/semana)
  - Função pulmonar (VEF1 ou PFE <80% esperado)
- Fatores de risco para eventos futuros:
- - mau controle clínico
  - exacerbações frequentes no último ano
  - internação prévia em UTI
  - baixo VEF1
  - tabagismo ativou ou passivo
  - necessidade de altas doses de medicação

Tratamento
- Avaliação – 3/3 meses
- - melhora – pensar em baixar etapa
  - sem melhora, pouca melhora ou piora – aumentar uma etapa
- Ideal – etapas 4 e 5 sejam com especialista
- Medida Padrão – comportamento e ambiente (educação e controle ambiental) e orientação para crise (B2 curta)
- - Medida padrão já inclui B2 curta para crises
- Etapa 1 – Asma controlada começa aqui – medida padrão (com B2-curta se necessário)
- Etapa 2 – Asma parcialmente controlada
- - medida padrão
  - corticóide inalatório (baixa dose)
  - alternativa: antileucotrieno (raro)
- Etapa 3 – Asma descontrolada começa aqui
- - Medida padrão
  - corticóide inalatório (baixa dose)
  - B2 longa duração (Salmeterol ou formoterol)
  - alternativa: corticóide inalatório dose moderada ou alta
- Etapa 4 e 5 são reavalições dos primeiros tratamentos, preferencialmente por especialista
- Etapa 4
- - Medida padrão
  - Corticóide inalatório (dose media ou alta)
  - B2 longa
  - Alternativa: acrescentar leucotrienos
- Etapa 5
- - acrescentar corticóide oral à etapa 4
  - alternativa: anti IgE
- Resumindo:
- - Etapa 1 – B2 curta para SOS
  - Etapa 2 – + CTC inalatório
  - Etapa 3/4 – + B2 de longa
  - Etapa 5 – corticóide oral
Tratamento da Crise
- 1 – B2 agonista de curta
- - crianças (1 gota para 3Kg)
  - adulto (10-20 gts)
  - se não melhorar repetir 20/20 min por 1hora (= 3X)
- 2 – Adicionar
- - Ipratrópio (2X numero de gotas do berotec)
  - corticóide sistêmico (escolha é VO, EV se paciente não tiver VO) ~ 40-60mg prednisona
  - 1/1h ou 30/30 min
  - reavaliar após 4 horas (efeito corticóide sistêmico)
- 3 – Internar
- Sempre que alta ambulatorial
- - 2-3 dias de B2-agonista de curta
  - 7-10 dias de corticóide oral
- Droga para crise – B2 agonista
- Droga escolha tratamento crônico asma – corticóide inalatório
- Sempre que necessário intubar (cuidar nas questões de prova)
- - Sonolência, não consegue falar, confusão mental
  - baixa sensório -> hipercapnia -> morte
  - confusão mental = tubo

DPOC

Cicatriz fibrótica
Obstrução irreversível
> 50 anos, tabagistas
< 45 anos – deficiência de alfa-1-antitripsina
- Tripsina destrói pulmão, sem antitripsina = destrói pulmão
Doença inflamatória crônica e irreversível da via aérea
2 componentes inflamatórios (geralmente coexistem)
- Bronquite Obstrutiva Crônica
- - inflamação/fibrose
  - diminuição lúmem da via aéreainferior pela inflamação crônica (afeta principalmente a expiração)
- Enfisema Pulmonar
- - Enzimas proteolíticas destroem parênquima
  - Destroem septos alveolares -> alvéolos se fundem
  - alvéolo grande comprime brônquios – obstrução fluxo de ar e hipoventilação alevolar (aprisionamento de ar)
Consequencias:
- Obstrução -> Hiperinsuflado (altera dinâmica respiratória) -> retificação diafragma, musculatura acessória
- Hipoventilação
- Hipercapnia
- - Acidose respiratória (compensada pela cronicidade do quadro = aumento HCO3 compensatório)
  - Retentor CO2
- Hipoxemia
- - aumento eritropetina (policitemia)
  - vasocronstrição pulmonar – cor pulmonare (2ª causa ICC Direita, perde somente para ICC Esquerda que leva à ICC Direita)
Esteriotipos
- Pink Puffer (enfisematoso) – soprador rosado
- - aumento diametro AP (tórax tonel)
  - diminuição ausculta pulmonar
  - policitemia – rosado
  - magro – destruição proteinas, esforço respiratório
- Blue Bloater (bronquítico) – Inchado azul
- - hipoxemia marcante
  - cor pulmonare
  - pulmão com secreção na ausculta = Edema? ICC direita?
Diagnóstico
- espirometria
- - Diagnóstico – VEF1/CVF < 70% do previsto pós prova com broncodilatador (não é asma) – no diagnóstico não pode ser reversibilidade
  - VEF1 isolado = estadiamento/severidade
  - FEF (25-75%) -> tempo meso expiratório = volume de ar na pequena via aérea = primeiro parametro alterado (+sensível) porém não é diagnóstico
Estadiamento (VEF1)
- Estagio I (leve) >= 80% esperado
- Estagio II (moderado) – 50-80% esperado
- Estagio III (grave) – 30-50% esperado
- Estagio IV (muito grave) <= 30% esperado
Terapia de manutenção (DPOC estável)
- 1 – Medidas gerais:
- - interromper tabagismo
  - vacina pneumococo e influenza
- 2 – Farmacoterapia
- - broncodilatador inalatório de longa (a partir estagio II ou sintomas) e/ou anticolinérgico longa duração (tiotrópio)
  - - sintomas ou VEF1 alterado (estagio II)
  - Corticóide inalatório (estagio II e exacerbação frequente) ~ crises de asma ou componente asmático
  - DPOC a primeira droga para tratamento cronico de manutenção é broncodilatador, ao contrário da asma que para manutenção é corticóide (exceto medidas padrão que inclui B2 de curta para urgências)
- 3 – Reabilitação Pulmonar (estagio II em diante)
- 4 – O2 domiciliar (paciente responde bem e modifica a história da doença) – diminui policitemia (diminui risco de suas implicações) e sintomas do DPOC
- - PaO2 <= 55 ou Sat <= 88% em repouso
  - PaO2 56-59 + policitemia (Ht > 55%) ou cor pulmonare
- 5 – Cirurgia (transplante ou pneumorredução)
- Reduz mortalidade
- - Abstencia tabagismo
  - O2 domiciliar
  - cirurgia (Tx e redução)
- Resumo
- - Estagio I – para de fumar + vacina
  - Estagio II – + broncodilatador longa
  - Estagio III – + CTC inalatório
  - Estagio IV + O2/Cirurgia
  - Estagio II e III inverte em relação asma (CTC e B2)
  - B2 longa sozinho na asma aumenta mortalidade*
Exacerbação aguda (descompensado)
- principal causa é infecção bacteriana (paciente é colonizado cronicamente – carrega bactérias no pulmão devido modificação estrutural)
- - 1º Haemophilos influenza é principal (bacteria)
  - 2º S. pneumoniae = pneumococo (principal em pessoas não DPOC)
  - 3º Maroxela catarhalis
- PNM na DPOC = descompensa o pouco que ainda funciona do pulmão
- Sintomas (2 dos 3 é diagnóstico) = traqueobronquite – vai evoluir para PNM – iniciar ATB
- - aumento volume escarro
  - purulência do escarro
  - aumento dispneia
- Não precisa ter febre para iniciar ATB
- Tratamento (ABCD da DPOC)
- - A – Antibiótico (se grave ou ATB recente pensar em pseudomonas)
  - B – Broncodilatador de curta + anticolinérgico de curta (1 berotec para 2 ipratropio)
  - C – Corticóide sistêmico por 7-10 dias – prednisona VO ou EV (se não tiver VO)
  - D – Dar oxigênio
  - - controle centro respiratório é definido em pacientes normais pelo CO2, porém em pacientes DPOC o controle é pelo O2, sem controle pelo CO2
    - se oferecer O2 paciente inibe centro respiratório, o paciente diminui número de ventilações e retem ainda mais CO2 e morre de carbacose**SABER
    - ofertar baixas quantidades (3L/min, não deixar saturação acima 90%)
  - E – Entubar se baixa sensório / pH < 7,25 / pCO2 > 60
VEF1/CVF – diagnóstico
Severidade – VEF1 isolado [pós dilatador] (prognóstico)

Deixe um comentário Cancelar resposta