Doenças Exantemáticas – Residência Médica

Pediatria – Doenças Exantemáticas

Sarampo
Escarlatina
Rubeola
Filatov-Duckes (não existe)
Eritema Infeccioso
Exantema Súbito

Sarampo

Agente: vírus do sarampo (paramixovirus RNA) ~ vírus sincicial respiratório e parainfluenza = doença da árvore respiratória (básico)
- 1 sorotipo = facil imunização
- genero morbilivirus
Transmissibilidade: 90%
- desde o início do período de incubação
- mais importante é vacinação e bloqueio
- menos importante é isolar (já transmitiu)
Clínica da Fase prodromica (pré-exantemática):
- febre alta, TOSSE (é obrigatório, é o último sintoma a desaparecer), coriza, conjuntivite (FOTOFOBIA)
- Enantema (exantema de mucosas) -> patognomónico = Sinal de Koplik (manchas ou úlceras branca acinzentadas com halo de hiperemia ~ aftas proximo aos molares inferiores, na fase final prodromica – antes do rash)
Clínica da Fase Exantemática:
- características: maculopapulares(<5mm) mobiliforme. Mais escura que rubéola, em placas = confluente (unem), não é patognomonico, mas foi primeiro descrito para sarampo.
- início: pescoço, atrás da orelha, face
- progressão: crânio-caudal, lenta -> característico do sarampo (só sarampo é de progressão lenta)
- - 1º dia: linha mamilar
  - 2º dia: inguinal
  - 3º dia extremidades
- Escamação: furfurácea (~caspas)
Complicações:
- bacterianas
- - otite média aguda (1ª)
  - pneumonia (2ª)
- virais
- - pneumonia células gigantes (próprio vírus do sarampo)
- imunológicas
- - encefalite tardia (1-3/1.000) – após 5 dias do rash
Tratamento:
- Vitamina A em desnutridos
Prevenção:
- Imunização – tríplice viral – vírus vivo atenuado – subscutanea (1º dose 12m e 2º dose 4-6a)
- Pós-contato
- - vacinação bloqueio (até 72 horas)
  - vírus vivo atenuado = não pode ser feito em imunocomprometidos e imunoimaturos (RN)
  - Imunoglobulina -> intramuscular até 6º dia pós contato para imunocomprometidos e imunoimaturos

Rubéola

Agente: vírus da rubéola (RNA) – sarampinho
Transmissibilidade: 50-60%
Clínica da Fase prodromica:
- febre, coriza, conjuntivite sem fotofobia
- enantema inespecífico
- linfoadenopatia – muito sugestivo – retroauricular, cervical posterior e occiptal
Clínica da Fase Exantemática:
- características: maculopapular rubeoliforme – róseo, não se agrupa em placas (são isoladas) – maioria das doenças exantemáticas possui essa característica, portante não é patognomonico
- início: face
- progressão: crânio-caudal rápida
- descamação: discreta ou ausente
Complicações:
- artropatia em meninas
- encefalite (1/5.000) – menos comum que sarampo
- Síndrome da Rubéola Congênita (principal causa da vacinação = duas doses)
- - Tríade: catarata congênica, surdez e cardiopatia (única congênita que leva cardiopatia)
  - Mais comum é CIUR
Prevenção:
- Imunização – tríplice viral – risco teórico para gestantes (1 mês não engravidar)
- pós-contato: não funciona efetivamente
- tentativa em gestantes = imunoglobulina humana venosa – principalmente nas primeiras 16 semanas – alto risco de SRC
- EUA: aborto

Eritema Infeccioso – 5ª doença

Agente: parvovirus B19 (DNA hélice única) – único que afeta humanos – infecta células com altas taxas de mitose – principalmente precursor eritróide na medula óssea
Transmissibilidade: 15 – 30% – nasofaringe
Clínica da Fase prodromica: inexistente ou inespecífica (febre, coriza, cefaléia)
Clínica da Fase Exantemática: não transmite após surgir eritema (eritema não é infeccioso)
- 1º fase – eritema facial (FACE ESBOFETEADA)
- 2º fase – progressão cranio-caudal – MACULOPAPULA RENDILHADO ou RETICULADO
- 3º fase – exantema intermitente (1-3 semanas) – aparece e desaparece
- - desencadeantes: vasodilatação periférica (luz solar, calor, exercício, estresse)
- Descamação ausente
Complicações:
- Artropatia em meninas
- Aplasia Eritróide – replica dentro do precursor eritróide – reticulócitos 0%
- - problema para anemia falciforme e outras hemolíticas
  - Não precisa isolar eritema
  - Precisa isolar aplasia eritróide
- Infecção Fetal
- - geralmente no 2º trimestre
  - produção elevada de eritrócitos fetais
  - anemia grave – ICC – hidropsia fetal não imune – causa mais comum de hidropsia é imune (ABO e Rh)
  - não é infecção congênita é infecção fetal (pois o RN não nasce com infecção)
  - risco elevado de morte
  - transfusão intra-uterina se necessário
Prevenção:
- Anemia falciforme -> imunoglobulina EV
- Crise aplasica -> isolamento
- eritema -> não precisa isolar

Exantema Súbito – Roséola Infantum

Agente: herpesvirus 6 e 7 (principal é 6) – DNA dupla hélice
- infecção herpes é latente para o resto da vida
- faixa etária dos lactentes **** (6m – 15m)
- exantemática é pré-escolar e escolar principalmente (por isso triplice viral é 4-6a a segunda dose)
Transmissibilidade: desconhecida, primeiros 6 meses há anticorpos maternos
Clínica da Fase prodromica: febre alta 3-5 dias (desaparece em crise) – paciente está bem
Clínica da Fase Exantemática:
- maculopapular (após algumas horas do desaparecimento súbito da febre) rubeoliforme
- início: tronco (centrífugo)
- progressão: face e região proximal membros
- não descama
Complicações:
- uso abusivo de ATB (febre 3-4 dias, alta) após inicio do ATB aparece exantema – familiar e médico podem confundir com alergia penicilina
- como diferenciar farmacodermia
- - morbiliforme ~ sarampo = farmacodermia
  - lesão em alvo = farmacodermia
  - coceira = farmacodermia (única exantematica que tem prurido é varicela)
  - eosinofilia no HMG
- CONVULSÃO FEBRIL (principal causa de convulsão febril é exantema súbito) – 5-10%
Prevenção:

Escarlatina

Agente: Estrepto beta-hemolítico grupo A – doente – produtor de exotoxina pirogênica (eritrogênica) – bactéria infectada por vírus bacteriofago
- também pode ter eosinofilia
Transmissibilidade: dificil determinação (15-20% população é portadora) – aglomerados, pequenos surtos
Clínica da Fase prodromica:
- febre, manifestações inespecíficas
- Enantema: lingua em morango/framboesa – papílas sempre hiperemiadas
- - 1º branca (saburra)
  - 2º descama a saburra (fica vermelho)
- Lingua em morango (diagnóstico diferencial) Kawasaki (sem pus nas amigdalas) e Escarlatina (amigdalite punctácea = pus)
Clínica da Fase Exantemática:
- micropapular ou escarlatiniforme: aspero, aspecto de lixa, pele de ganso, não é patognomônico
- início: face e pescoço
- progressão: cranio caudal
- Achados característicos:
- - Sinal de Pastia (na prega antecubital) – patognomônico de Escarlatina
  - - não desaparece exantema com digitopressão
    - petéquias
    - linhas de Pastia
  - Sinal de Filatov – Palidez perioral
- descamação: laminar ou lamelar em mãos e pés, geralmente furfurácea no tronco
Complicações:
- Febre reumática
- GNPE
Tratamento:
- Penicilina Benzatina (IM)
- Penicilina Cristalina (EV) – grave ou internados (toxêmicos)

Varicela

Agente: Varicela zoster vírus – Herpes virus (DNA)
- gânglio sensitivo dorsal medula – reativação ~ catapora em um dermátomo (não causa viremia)
- catapora é sinônimo
Transmissibilidade: 80-90% (disputa com sarampo) mais contagiosa? respiratório e vesículas
Clínica da Fase prodromica: 1-2dias – febre, cefaléia, dor abdominal
Clínica da Fase Exantemática:
- vesículas pruriginosas (<5mm com líquido cristalino) – “gota d’agua em pétala de rosa”
- se pús = pústula = não significa infecção bacteriana
- início: couro cabeludo, face e tronco
- progressão: centrifuga (progressão) e centripeta (distribuição)
- - progressão centrífuga (meio para periferia) – contrario da varicela (extinta)
  - distribuição centripeta (meio do corpo) – contrario da varicela (extinta)
  - progressão de cada lesão:
  - - 1º mácula
    - 2º pápula
    - 3º vesícula – “gota d’agua em pétala de rosa”
    - 4º pústula
    - 5º crosta
  - Polimorfismo regional – vários estágios – múltiplas viremias (1 viremia = 1 vesícula)
  - - Varíola era só uma viremia – todas lesões no mesmo estágio
Complicações:
- infecção bacteriana – pelo prurido – secundária na pele
- - Agentes:
  - - estrepto Grupo A (pyogenes)
    - Staphylo aureaus
  - Tipo de Lesão:
  - - piodermite
    - celulite
    - Fasciíte necrotisante (grave)
  - pústula da catapora
  - - sem febre
    - não deixa cicatriz
  - pústula da piodermite
  - - febre não desaparece ou retorno da febre
    - lesão mais profunda = deixa cicatriz
    - hiperemia é maior
    - tratamento é ATB (cefalexina)
- Varicela progressiva (acometimento visceral)
- - catapora hemorrágica (não é obrigatório, é sinal de gravidade)
  - Fígado (hepatite) – mais comum
  - SNC (encefalite) herpesvirus tem tropismo por SNC (e nervos periféricos)
  - Pneumonia por Herpes (mais grave)
  - em geral ocorre em imunocomprometidos
- Varicela congênita (rara) diferente de neonatal (entre 5dias antes do pareto e 2 dias depois – risco neonatal – VZIG)
- - catapora nas primeiras 20 semanas de gestação (< 2% gestantes transmitem para o feto)
  - SNC e ovular
  - Dicas: RN com cicatriz na pele que segue dermátomo e malformações de membros
Tratamento:
- Aciclovir (não interfere na imunidade)
- - <24h
  - >13 anos (risco de gravidade é maior em adultos)
  - <13 anos se imunocomprometidos, 2º caso na família (maior viremia) ou uso de AAS (risco da síndrome de Reye)
- Aciclovir venoso
- - varicela progressiva
  - imunocomprometidos (internar e fazer EV)
  - RN (imunoimaturo)
Prevenção:
- Imunização (não está em 2012 no calendário vacinal do MS, mas é recomendado pela SBP e provavelmente entrará no calendário de 2013)
- Imunização bloqueio (irmãos)
- Pós contato:
- - principal exemplo: estudante de medicina que nunca teve catapora e entra em contato com paciente
  - quanto mais velho, pior os sintomas
  - imunização ativa até 5º dia, ideal até 72h (sarampo é 72h)
  - Vírus vivo atenuado (ai entrar junto com tríplice viral formando quadrupla viral em 2013?)
  - Gestantes, imunocomprometidos ou imunoimaturos – Imunoglobulina Específica(VZIG) até 4º dia (sarampo é até 6º dia)
  - RN – usar imunoglubulina se infeçã na mãe aparecer entre 5dias antes parto e 2 dias após parto (janela imunológica da mãe com transmissão para Feto ou RN)
- reativação no adulto = Herpes Zoster

Extra

Enterovirus – mão-pé-boca – Coxsackie

Coxsackie A16 principal
Herpangina (Coxsackie)
Mão-pé-boca
Enterovirus 71 – bruxa 71
Miocardite (Coxsackie B)
Encefalite (Coxsackie B)
Vesículas e úlceras na mãos, pés (palmas, plantas e dorso) e boca (aftas)
Tratamento:
- Imunoglobulina se Imunocomprometido
- sintomatico
Profilaxia:
- lavar mãos, não há vacina

Mononucleose

EBV (herpesvirus DNA) 90% casos de mono
- Doença do beijo (transmite saliva, objetos como copos)
- 95% dos adultos já foram infectados
- relação com câncer diretamente proporcional à viremia
- - nasofaringe, burkit, Hodgkin
- Não existe vacina
- Evitar AAS
- Rash com uso de amoxicilina
CMV (herpesvirus)
- monolike
- TTO:
- - ganciclovir se grave
  - imunodeprimidos imunoglobulina
Toxoplasmose
- felino doméstico
- TTO: sulfa + pirimetamina (principal) + Acido folínico
- prevenção: higiene, cozinhar alimentos

Febre sem foco

sem sinais ou sintomas localizados
duração de 1 semana (7dias)

Febre obscura

1 semana de investigação internado hospital
3 semanas de investigação ambulatorial

Kawasaki

Síndrome linfomucocutânea ou Poliarterite nodoso infantil
asiáticos
menores de 5 anos (pré escolar)
pior prognóstico:
- jovem
- masculino
- alterações laboratoriais
- febre prolongada ou retorno da febre
Inflamação vascular
Diagnóstico é Clínico (SABER)
- 1 – Febre > 5 dias (obrigatório)
- 2 – Congestão ocular bilateral
- 3 – Alterações lábios e cavidade oral (framboesa/morango)
- 4 – Exantema polimorfo (qualquer exantema)
- 5 – Alterações extremidades (edema e eritema, mais tarde aparece descamação periungueal que é típico)
- 6 – Linfoadenopatia cervical aguda não supurativa (unilateral ou bilateral)
Fazer sempre Eco – aneurisma coronária
- quando pensar no Dx fazer
- repetir para acompanhar
Labs:
- trombocitose > 1milhao de plaquetas (tardio, subagudo)
3 fases:
- agudo = febril 1-2 semanas
- Subagudo
- - descamação extremidades
  - trombocitose
  - aneurisma
- Convalescência -> queda VHS
Tratamento
- Imunoglobulina até 10 dias de doença Intravenosa
- AAS dose antiinflamatória – 100mg/Kg/dia – 14 dias ou até 3 dias resolução febre
- após manter AAS 3-5mg/kg/dia – antiagregante plaquetário
- Revascularização miocárdica se necessário (by-pass)

Púrpura de Henoch-Shoenlein

principal vasculite na infância
Rash cutâneo purpúrico palpável
artrite
dor abdominal
glomerulonefrite (hematúria)
mais frequente em Homens
não apresenta trombocitopenia (SABER)
tratamento é corticóide

Cardio Pediatria

CIV – 30%
CIA 7%
PCA 7%
Coarctação aorta – 6%
Fallot – 6%
Estenose pulmonar – 6%
Estenose aórtica – 5%
Fechamento forame oval – 3 meses
Shunt E -> D = ICC
Shunt D -> E = Cianose
trissomia 18 – Edwards – 90% apresentam cardiopatia – 1º CIV, 2º Fallot
trissomia 21 – Donw – 50% apresentam cardiopatia – 1º defeito AV, 2º CIV
Turner – 40% estenose aórtica
Rubéola -> PCA e estenose pulmonar periférica
Álcool -> CIV e Fallot
Lupus -> Bloqueio cardíaco
Coxsackie B -> miocardie
Toxo -> miocardite
Caxumba -> Fibroelastose
Cianoticas X acinanoticas
Acianoticas com hiperfluxo
- Acianoticas -> principal é shunt E -> direita = hiperfluxo pulmonar
- - CIV (principal cadiopatia congênita)
  - CIA
  - PCA
  - RVPA – refluxo venoso pulmonar anomalo
- Aumento da resistência pulmonar com o tempo -> aumento resistência pulmonar compensatória -> síndrome de Eisenmenger = cianótico (Cx não corrige,Transplante)
- Hiperflxo pulmoar – pneumonias de repetição na história
- CIA
- - desdobramento fixo B2 foco pulmonar
- Retorno Venoso pulmonar anomalo
- - Rx em 8 ou boneco de neve (raro)
- - Síndrome da Cimitarra no Rx de tórax – comunicação veia pulmnar com cava
  - Parcial é acianótica
  - Total é cianótica
- Defeito Septo AV ou Canal AV ou coxim endocárdico
- - super hiperfluxo pulmonar
  - principal acianotico do Down -> alto risco de eisenmenger -> operar precoce
- CIV
- - mais comum
  - shunt menor no RN (menos importante)
  - fecha sozinho?
  - operar -> queijo suiço, não fecha e compromete
- PCA
- - aorto pulmonar
  - Rubéola
  - comum em prematuros – imaturidade da musculatura do vaso
  - - indometacina = fecha
    - prostaglandina mantem aberto (transposição)
  - a termo -> geralmente não é imaturidade do vaso e vai para cirurgia
  - sopro em maquinaria foco pulmonar
  - PA divergente (fuga Ao-P)
  - complicações
  - - ICC, endocardite, eisenmenger
Acianoticas com obstrução
- Pulmonar (estenose periférica)
- - rubéola congênita
  - Sindrome Willians
  - - estenose aórtica supravalvar
    - hipercalcemia idiopatica
    - facies de elfo
    - retardo mental
  - Estenose aórtica
  - - bicúspide (até 2% adultos) -> provável cardiopatia mais comum pois é assintomático (CIV é <2% RN)
  - Coarctação Aorta
  - - estreitamento aorta, geralmente justaductal (98%) – aorta torácica descendente (canal arterioso)
    - Pulso diminuido nos MI
    - se PCA persistir – cianose MI
    - TTO: angioplastia ou CX
    - Associação: Turner e válvula bicúspide
Cianóticas
- teste da Hiperóxia
- - oxigênio 100% 5-10min
  - - melhora PaO2 >160 sugere ausência de cardiopatia
    - melhora PaO2 > 250 exclui cardiopatia
- Hipofluxo pulmonar
- - Tetralogia de Fallot
  - - estenose pulmonar
    - hipertrofia VD
    - CIV
    - destroposição Aorta
    - Crises hipóxicas
    - - lactentes pouco cianoticos(pink Fallot) possuem maior risco de morte nas crises (não possuem policitemia compensatória)
      - TTO: posição genupeitoral (aumento resistência sistêmica) + oxigênio + morfina (diminui resistência pulmonar)
    - RX: bota (tamanco holandes, arco medio escavado) e hipofluxo pulmonar
    - CX Fallot:
    - - urgência -> Blalock-Taussig (filme quase Deuses)
      - Definitiva -> Fecha CIV + Alivia pulmonar
- Hiperfluxo pulmonar
- - Transposição Grandes Vasos (mais freq em meninos)
  - - transpoem aortica pela pulmonar
  - - 50% com CIV = complexa (menos grave)
    - 50% sem CIV = simples (mais grave)
    - Tratamento:
    - - pré-op: prostaglandina mantem ducto arterioso, Rashking (faz uma CIA)
      - CX: Jatene até 2º semana de vida (ainda não houve atrofia de VE)
Sopro indolente
- assintomático
- > 2 anos (3-7)
- sistólico
- desaparece com criança em pé
- sem irradiação
- dorda esternal esquerda média-inferior

Febre Reumática:

GAS (orofaringe)
Impetido não provoca
forma mais comum de cardiopatia adquirida no BR
relacionado à pobreza (aglomerações)
5-15 anos (maior risco de faringite GAS)
critérios de Jones
Evidência de infecção ou Coréia (muito tardia, não encontra anticorpos) ou cardite indolente
Critérios maiores
- Paliartrite migratória (mais frequente)
- - 75% casos
  - grandes articulações (muita dor)
  - sinais inflamatórios
  - migratória
  - monoartrite quase que exclui
  - muito boa resposta AAS (não fazer até fechar Dx)
  - Não deformante
  - relação inversa com cardite
- Cardite – 2º mais frequente (50-60%)
- - pode haver pancardite
  - eco -> valvula, sopro
  - mitral
  - - agudo -> insuficiencia = regurgitacao
    - cronico = estenose (ejeção) -> sequela (risco da endocardite)
- Coreia (isolada ou não é diagnóstico)
- - piora com stress
  - desaparece com sono
  - meses após faringite (AC negativos não consegue comprovar infecção)
  - não deixa sequela
- Eritema marginado (2%)
- - serpiginoso com palidez central
  - não pega face
- Nódulos – 1%
- - extensora tendões
  - relacionado diretamente com comprometimento cardíaco
Critérios menores
- Clínicos
- - febre
  - artralgia (não e artrite)
- Labs
- - aumento VHS ou PCR
  - prolongamento PR no ECG -> não tem relação com cardite!!
Evidência de infecção GAS
- ASO (85%)
- AntiDNAse B
- Anti-hialuronidase
Tratamento
- Benzetacil (até 9º dia previne cardite)
- AAS
- Cardite -> prednisona -> recupera bem em 70% casos, porém deixa sequela (estenose)
- Coreia -> Haloperidol
Prevenção secundária (após Dx)
- benzetacil IM 3/3m até 21 a ou 5 anos após
- eritromicina em alérgicos
- com cardite até 40 anos ou toda vida se cirurgia

HAS

<1%, crianças geralmente é secundária
adolescentes pode ser primária
relacionado com HF HAS, obesidade e ingesta de sal
<p90 -> normotensa
<p95 -> pré-HAS
>p95 + 5mmhg -> HAS
>p99 + 5mmg -> HAS grave
B-bloq pode aumentar lipídios

Atenção:

Eritema infeccioso – não é infeccioso – período com exantema (eritema) não transmite, período prodromico sim.
Imunodeprimidos e varicela:
- não vacinar (virus vivo)
- Fazer imunoglobulina específica
Linfonodo com sinais flogisticos = infecção = ATB
Linfonodo indolor e muito tempo = suspeito
Milicerico = cor de mel = Impetigo = Staphylo aureaus ou Strepto Pyogines (grupo A)
Abcesso Hepático -> Nitroblue Tetrazolium
Anomalia de Ebstein -> Valvula tricúspide
Dengue -> imunoamplificação (não mata o virus de outro sorotipo, protege com anticorpos fracos)
- primeiros 3 meses após infecção protege todos sorotipos
Eisenmenger -> CIV e PCA -> bloq canal de calcio
PCA -> indometacina

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