Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação

Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação e Diabetes Melitus Gestacional

DHEG (Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação)

• Formas Clínicas:
• • hipertensão transitória
  • pré-eclâmpsia
  • eclâmpsia
  • HELLP
  • pré-eclâmpsia sobreposta
• HAS prévio -> não é específico da gestação
• Fisiopatogenia das DHEG -> problema na vascularização -> artéria espiralada (microscópica) -> vascularização placenta -> trofloblasto abre a artéria espiralada -> duas ondas de invasão -> falha na segunda onda (16-24 semanas)
• Ondas de invasão trofloblásticas -> diminuição resistência vascular -> aumento do fluxo placentário -> fundamental para gestação correr bem
• 1ª onda -> 6-12 semanas
• 2º onda -> 16-24 semanas
• DHEG = falha ou ausência da 2º onda!
• Ausência da segunda onda -> pré-eclampsia -> aumento resistência -> diminuição do fluxo placentario -> isquemia placentária -> aumento pré-eclâmpsia (ciclo vicioso) -> só é cessado com o parto
• DHEG -> manisfesta-se após 20ª semana (segunda metade gestação)
• Isquemia -> pode comprometer bem-estar fetal:
• • CIUR
  • Olidogramnia (diminuição diurese fetal)
  • Óbito
  • Centralização fetal
• Isquemia -> lesão endotelial -> radicais livres -> aumento tromboxanos (espasmo arteriolar) e diminuição prostaciclinas (prostaglandinas)
• • espasmo arteriolar em todo lado:
  • • descolamento retina
    • convulsão
    • insuficiência renal
    • hipertensão
• Vínculo DHEG
• • mecanismo principal -> ausência segunda onda (segunda metade gestação)
  • consequência fetal -> diminui aporte sanguineo
  • fluxo placentário -> alta resistência
  • consequencia -> lesão endotelial -> radicais livres
  • Lesão em órgão alto -> espasmo e isquemia
  • Cura -> parto -> sempre é o parto, porém deve saber quando fazer
• Rim na gestante
• • diminuição do fluxo renal, diminuição taxa de filtração glomerular -> diminuição diurese -> oliguria = sinal de gravidade
  • lesão artéria glomerular -> fenestras -> proteinúria >=300mg/24h
  • nome da lesão -> glomeruloendoteliose capilar
• Fígado -> isquemia espaço porta -> necrose periportal (não é grave) -> diminui a produção de proteínas pelo fígado pela diminuição aporte sanguineo
• Edema + diminuição produção proteica -> diminuição pressão coloidosmótica -> mais edema
• Sistema de coagulação
• • trombose (vários trombos) -> homólise -> sinonimo de muito trombo -> achado grave = HELLP -> HT diminuido se gravíssimo
  • geralmente o HT aumenta pois perde líquido para terceiro espaço (edema)
  • trombocitopenia
• Repercuções maternas -> DHEG -> principal causa de morte na gestação!!!
• • CIVD
  • rotura hepática
  • IRA
  • Sindrome de HELLP
  • DPP (principal fator de risco para DPP, pelo aumento da pressão e isquemia)
  • Coma
  • Descolamento de retina
  • convulsão
  • AVE hemorrágico
• Principal causa de morte na DHEG -> AVE hemorrágico (no brasil pelo pico hipertensivo)
• Fatores de Risco (dica – HAS prévia geralmente aparece na prova)
• • Primiparidade
  • gemelaridade (2 placentas)
  • HAS crônica
  • Mola (precoce <24 semanas DHEG)
  • extremos da vida (< 20 e > 35 anos)
  • História prévia
  • história familiar
  • IRC
  • colagenose
• SABER: menos de 20 semanas -> HAS crônica
• Hipertensão transitória
• • HAS >20 semanas sem complicação nenhuma
  • HAS normaliza após gestação
  • PA >= 140/90 -> normaliza após 12 semanas pós parto (diagnóstico e após o parto, não há como fazer o diagnóstico durante a gestação)
  • se manter PA >=140/90 após 12 semanas pós parto é HAS crônica
  • sem proteinúria
  • Não se pode afirmar HAS transitória se exames estão normais -> sempre acompanhar alto risco
  • Diagnóstico é retrospectivo após termino da gestação e nada deu errado
• Pré-Eclâmpsia (= proteinúria)
• • diferenciar entre leve ou grave, pois tratamento é diferente, estadiamento é prognóstico
  • Leve -> acompanhar
  • Grave -> parto
  • Não existe moderado
  • Leve – Tríade diagnóstica (Edema não é mais obrigatório)
  • • HAS 140-159/ 90-109
    • proteinúria
    • • 300mg/24h -> padrão-ouro
      • P/Cr > 0,19 -> sugestivo (triagem na urgência)
      • EAS > 30mg/dL (deepstick 1+) -> sugestivo (triagem na urgência)
    • Edema com cacifo (não é obrigatório, pois toda gestante tem edema)
    • • não melhora com deitar
  • Grave
  • • PA >=160/110 (proteinúria >2g/24h ou 5g/24h para alguns autores)
    • Creatinina >= 1,3 mg/dL ou oligúria < 25mL/hora ou HELLP
  • Criterios de gravidade -> conduta = parto
  • • PA >= 160/110 (não é melhor parâmetro, não é obrigatório)
    • proteinúria >= 2g/24h ou 5g/24h
    • oliguria < 25ml/h ou 400mL/24h
    • aumento creatinina >= 1,3
    • complicações respiratórias (EAP)
    • Síndrome de HELLP
    • repercuções fetais
    • iminência de eclâmpsia
    • Eclâmpsia
• Eclâmpsia (sempre é grave)
• • crises consulsivas tônico-clônicas na gravidez após 20ª semana, sem história prévia de convulsão
  • crises recorrentes -> prevenção novas crises
  • sinais de iminência – não é obrigatório ter aumento TA
  • • alterações visuais (escotomas)
    • náuseas, vômitos, cefaléia
    • torpor
    • dor epigástrica
    • dor hepática (hemorragia ou isquemia) -> dor em barra sinal de Shauciet
    • hiperreflexia
  • Sinais de iminência – mesmo que TA não esteja elevada deve-se questionar sinais de iminência e testar reflexos
• HELLP (sempre é grave)
• • Não é evolução da pré-eclâmpsia, porém está associado a pré-eclampsia
  • diagnóstico é laboratorial, deve-se pedir exames mesmo que TA seja normal
  • H – hemólise microangiopática (esquizócitos)
  • E – aumento enzimas hepáticas TGO >=70
  • L – LDH > 600U/L ou BT >= 1,2 mg/dL (demonstra hemólise)
  • L – low
  • P – plaquetas baixas <100.000
• Pré-Eclâmpsia sobreposta
• • Pré-eclâmpsia ou HAS (HAS é fator de risco)
  • ideal seria ter uma proteinúria de base (antes da gravidez)
  • proteinúria
  • aumento ácido úrico
  • hipocalciúria
  • trombocitopenia
  • saber se é grave ou leve, assim como na pré-eclâmpsia
• Conduta casos Leves -> ganhar tempo, não fazer antihipertensivos, monitorar para ver se fica grave
• • pré-natal rigoroso (semanal)
  • curva TA e sinais de gravidade diário
  • prevenção de crises convulsivas -> pouco provável acontecer, não fazer se leve
  • avaliação do bem estar materno
  • avaliação bem estar fetal
  • anti-hipertensivo -> pode piorar função placentária -> ruim para bebê e mãe -> não evita agravamento e ainda mascara o sinal mais fácil de gravidade que é a TA
  • LABS: HMG, proteinúria 24h, proteinas totais, bilirrubinas, função renal, função hepática, LDH, não precisa coagulograma para acompanhamento
  • USG seriado -> monitorar volume de líquido (PBF, CTG, doppler umbelical e cerebral média)
  • Interrupção -> a termo, via obstétrica
• Conduta Pré-Eclâmpsia Grave/Eclâmpsia/HELLP
• • 1) Prevenção e tratamento de convulsões = Sultado de Magnésio
  • • Sulfato de magnésio (seguro para mãe e bebê)
    • evita novas crises
    • evitar outras medicações que interfiram no diagnóstico de gravidade (benzodiazepínicos)
    • Esquemas Sulfato:
    • • Pritchard (IV + IM)
      • Zuspan (IV)
      • Sibai (IV)
    • Usar no periparto (ante parto e pós parto)
    • Acidose = hipóxia fetal
    • Não fazer cesarea na crise convulsiva
    • Sulfato de magnésio:
    • • objetivo 4-7mEq/L 4/4h
      • suspender -> risco de parada cardiorespiratória
      • Parâmetros clínicos -> 4/4h
      • • 1º perda reflexos profundos (10-15 mEq)
        • 2º frequencia respiratória < 12 ipm (15-20 mEq)
        • 3º queda diurese  -> não é pelo sulfato magnésio, mas se ela não urinar retem mais magnésio (eliminado na urina)
        • Parada cardioresiratória -> 25-30 mEq
        • diminuição diurese é comum por isso deve-se avaliar a paciente rotineiramente e frequentemente (4/4 h)
      • Antídoto -> gluconato de Cálcio
      • Quando indicar -> crise convulsiva, sinais de iminência, PA aumentada e sustentada, parto eletivo
      • Quadro grave -> sempre faz sulfato de magnésio periparto (mesmo que não tenha sintomas)
  • 2) Estabilização TA
  • • hidralazina EV (escolha)
    • Labetalol (EUA)
    • Nifedipina via oral (não sublingual) -> ideal para pré-natal e não urgência (melhor para HAS crônica e não DHEG) -> melhor opção para HAS crônica
    • IECA -> somente no inicio da gestação (HAS crônica que engravida)
    • HCTZ não, assim como outros diuréticos
    • Diuréticos somente no edema de pulmão
    • B-bloq também deve ser suspenso
    • Aldomet -> HAS crônica
    • Hidralazina -> urgência
  • 3) Interrupção
  • • IG > 34 semanas -> interromper já
    • • Sulfato magnésio sempre
      • Estabilização
      • Interrompe
    • IG < 34 semanas -> muito grave ou pode esperar?
    • • Sulfato de Magnésio – prevenção eclâmpsia
      • Estabilização -> hidralazina até ficar leve (140-160/90-110)
      • Monitorar mãe e feto -> LABS
      • Maturação pulmonar -> 24-34semanas
      • • betametasona (1ª opção) – 12mg IM 1X dia por 2 dias = 24mg
        • dexametasona (2ª opção) – 6mg IM 6/6h por 2 dias = 24mg
    • Via de parto na grave -> via mais rápida
    • • se parto normal deve ser monitorado
      • Não fazer parto normal se alteração vitalidade fetal ou muito prematuro
      • geralmente é cesarea
• Saber:
• • gluconato de cálcio -> 1g ev lento
  • pré-eclâmpsia não é precoce (2ª metade = mais de 20 semanas)
  • HELLP -> está associada à pré-eclâmpsia, porém não precisar ter hipertensão
  • Grave -> antes da cesárea sempre estabilizar TA e fazer sulfato de magnésio